PROŠNJA - VLOGA ZA POMOČ DRUŠTVA BOTER - obrazec

PROŠNJA – VLOGA ZA POMOČ DRUŠTVA BOTER

OSEBNI PODATKI:

ime:  _________________________________ 

priimek:  _____________________________, 

stanujoč-a :

a)            stalno prebivališče: _____________________________________________________, 

b)           začasno prebivališče: _____________________________________________________,

rojen-a:   _______________ v _____________________________,

EMŠO: ____________________, št. osebne izk.: ______________

 ali št. drugega dokumenta: ______________________________________________________

Tel. št.: ____________, e-mail naslov: _______________________

Davčna št.: ___________________   (neobvezno)

Število družinskih članov: __________

Skupni dohodek družine/posameznika (podčrtaj in navedi): _____________________________________________________

Skupni stroški družine – posameznika (podčrtaj in navedi): _____________________________________________________

Bivališče – posebne razmere (opiši): (neobvezno)

____________________________________________________________________________________________________________

Potreba/e po pomoči:

OPIS STANJA: (Opišite vaše materialne, družinske in socialne razmere)

Oblika želene pomoči (obkroži):

1.       SOS BOTER (takojšnja pomoč)

a)      gotovinska pomoč

b)      prehranska pomoč

c)      pomoč v blagu

    navedi želeni znesek predvidene  pomoči:                               _____________________________________

2.       BOTER (iskanje botrov za plačilo položnic, prehrane, oblačil)

a)      botrska pomoč pri plačilu položnic za elektriko

b)      botrska pomoč pri plačilu položnic za prehrano (šolska          malica, boni in druga mesečna naročila prehrane (kosil,        malic)

c)      botrska pomoč pri plačilu položnic za stanovanje,                  najemnino

d)      drugo – navedi:                                                                         ____________________________________________

     navedi želeni znesek predvidene mesečne pomoči:                        __________________________________________________________________

Dodatno: ____________________________________________________________________________________________________________

V __________________________, ___________  2015

                                                                                                                                 Podpis prosilca:

                                                                                                                                                                   _________________________

Vlogo prevzel: _______________________________

Opombe:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Priloge:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Lahko skopirate to stran, izpolnite podatke, podpišete in jo skenirano pošljete na e-mail naslov društva Boter

ali pa samostojno pošljete zgoraj navedene podatke na e-mail naslov društva Boter in vas bomo kontaktirali ali pa pokličete na tel. št. društva Boter.